西青医院内分泌科收治一名车祸外伤合并肺炎、重度糖尿病酮症酸中毒的患者。该患者入院后全科医生积极治疗，予以补液纠酮、静脉胰岛素降糖、抑酸护胃、优泌乐+甘精胰岛素皮下注射强化降糖联合多种口服降糖药物治疗，同时予以抗炎、化痰止咳、抗氧化应激、改善循环等治疗。经治疗患者恶心呕吐明显缓解，糖尿病酮症酸中毒纠正，肺炎得到及时控制。患者餐后血糖下降，睡前血糖尚可，但空腹血糖持续居高不下，到底谁在作怪？

       患者中年男性，体型标准（BMI 21.60kg/m2），入院糖化血红蛋白9.1%，胰岛功能提示患者自身胰岛素分泌不足，降糖药物已选用5种，每日胰岛素注射次数5次，用量最高可达82u，但空腹血糖仍波动于15-16mmol/L，经多日监测发现凌晨3点血糖明显升高，考虑存在顽固的“黎明现象”，予以调整长效胰岛素剂量、品种、家用短效胰岛素皮下注射仍无法压制。李树颖主任组织全科进行病例讨论，众人集思广益，查阅文献，认真研究治疗方案。最后考虑与如下几方面有关：患者严重外伤及肺炎导致应激反应、炎症因子活跃；且车祸致跟腱断裂及多肋骨骨折，导致活动明显受限，葡萄糖利用受限，存在严重的胰岛素抵抗；且患者夜间升糖激素（生长激素、皮质醇等）过度活跃，导致患者夜间血糖飞速飙升。临床上针对此情况，可选用胰岛素泵、中效胰岛素诺和灵N、生长抑素（思他宁）、抗胆碱能药物（哌吡氮平）、抗组胺药物（赛庚啶）等。带组郑文巧主任结合患者病情以及用药的可行性，选择睡前加用“赛庚啶”口服抑制垂体前叶分泌GH及ACTH的分泌。经治疗患者空腹血糖得到明显的控制，维持5-6mmol/L，且胰岛素用量明显减少，患者血糖平稳，顺利出院。内分泌科全体医护热情细致周到的诊治，得到了患者及家属的认可。

什么是黎明现象？我们如何识别它？

       黎明现象，是指患者在夜间血糖控制尚可且平稳，即夜间无低血糖的情况下，于黎明前后（清晨 3 ~ 9 时）由各种激素间不平衡分泌所引起的一种高血糖状态。

发生机制：

       简单地说，就是随着患者苏醒，肝糖释放导致血糖正常升高，升高的血糖通常由胰岛素来处理，但是患者的胰岛素分泌的量或质不高，难以拮抗升血糖激素的作用，导致血糖异常升高。

       健康人群也轻微存在类似情况，但通常不会被注意到，因为正常人体的胰岛会在没有干预的情况下做出正确反应，分泌胰岛素进行血糖调整。而糖尿病患者更容易出现血糖升高，产生诸如极度口渴、眩晕、恶心、呕吐的明显症状。

危险因素：

       有研究显示，晨起生长激素浓度的升高是黎明现象的主要危险因素。睡眠中的觉醒总次数增加可能是导致黎明现象的睡眠因素，而年龄、性别、病程、是否联用胰岛素、脂代谢情况对黎明现象的发生无明显影响。

       应该注意将黎明现象与其他原因的清晨高血糖相区别，如降糖药物用量或夜间胰岛素不足所致夜间基础血糖升高延续至清晨的清晨高血糖、降糖药物过量所致的夜间低血糖后反应性高血糖（后文所述 Somogyi 效应）等。

       持续葡萄糖监测（CGM）图谱可反映患者全天的血糖波动，帮助临床医师发现苏木杰效应、餐后高血糖、夜间低血糖、黎明现象等传统血糖监测方法不易发现的情况。

预防及治疗：

       对于黎明现象的患者，应嘱其避免漏吃正餐、避免晚饭过早、避免睡前摄入碳水，需保证用药的依从性。必要时将患者的用药时间从饭后服药改为睡前一段时间，或者直接调整现有的用药方案，比如睡前使用二甲双胍方案减少肝糖原输出，选择合适的胰岛素和合理胰岛素的注射位置。

      在《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》中，推荐黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者的患者使用胰岛素泵治疗。对于黎明现象反复出现的患者应重视，降低糖尿病并发症的发生风险。

文稿/（内分泌科）牛娜

图片/牛娜